住院醫(yī)療費用報銷相關事項
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一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1、城鎮(zhèn)職工住院待遇標準一覽表
基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付 | 補充高額保險 | 基本高額兩項相加總額 | 公務員補充險年度最高支付限額 | |||||
定點醫(yī)療 機構級別 | 起付線 | 住院報銷比例 | 年度最高支付限額 | 支付比例（%） | 年度最高支付限額 | |||
在職 | 退休 | |||||||
三 | 700 | 80% | 82% | 13萬元 | - | 62萬元 | 75萬元 | 20萬元 |
二 | 500 | 84% | 86% | |||||
一 | 400 | 90% | 92% | |||||
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 300 | 86% | 88% | |||||
市外轉院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游 | 1000 | 辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機構相應減少10%，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的下降15%。 | ||||||
2、各險種理賠程序（圖示）：
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二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
1、城鄉(xiāng)居民住院待遇一覽表
基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付 | 大病保險 | “基本、大病”兩項相加總額 | ||||
定點醫(yī)療 機構級別 | 起付線 | 住院報銷比例 | 年度最高支付限額 | 支付 比例 | 年度最高支付限額 | |
三 | 700 | 65% | 15萬元 | 按“個人自付部分費用”報銷（＞1.5萬元至6.5萬元，可報銷60%；＞6.5萬元，可報銷 | 15萬元 | 30萬元 |
二 | 400 | 75% | ||||
一 | 200 | 90% | ||||
市外醫(yī)院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游 | 900 | 辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機構相應減少10%，沒辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的減少15%。 | ||||
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2、2022年城鄉(xiāng)居民大病保險（二次補償）起付及報銷標準
人員類別 | 起付標準 | 自付費用 | 報銷 | |
（一）普通群體 | 個人自付合規(guī)費用達1.5萬元 | 1.5萬元—6.5萬元 | 60% | |
＞6.5萬元 | 70% | |||
（二） 困難群體 | 1、特困供養(yǎng)人員、孤兒 （即五保人員） | 3000元 | ? | 80% |
2、建檔立卡貧困人員、低保、 低收入救助對象 | 4500元 | ? | 70% | |
三、參保人醫(yī)療費用結算
參保人到市內(nèi)定點醫(yī)療機構和市外能聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，按規(guī)定提供居民身份證、社保卡等，符合報銷范圍的醫(yī)保費用，已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結算，醫(yī)保報銷部分無須墊付。未能聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，參保人先墊付醫(yī)保報銷部分，再向參保地社保經(jīng)辦機構申請報銷。
四、異地就醫(yī)條件
1、轉診才能搶救的危重傷患者；
2、經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的疑難病癥；
3、因病情需要做某項檢查或治療，本統(tǒng)籌區(qū)無此項設備或未開展此項業(yè)務的；方可按參保人異地轉診流程執(zhí)行。
五、報銷期限
1、職工醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結束之日起兩年內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機構申報待遇，逾期不予受理。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結束之日起至次年7月1日前向參保地社保經(jīng)辦機構申報待遇，逾期不予受理。
六、基本醫(yī)療保險住院報銷資料及流程
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住院參保人零星報銷醫(yī)療費用報銷資料（信息來自社保窗口） | |
職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)醫(yī)保 |
? 辦理職工醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料： 1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 2、費用總清單原件（醫(yī)院蓋章） 3、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 4、出院記錄/出院小結原件（醫(yī)院蓋章） 5、轉診登記表/異地就醫(yī)登記表?（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供） 6、參保人社保卡原件、復印件 7、參保人身份證原件 8、代辦人身份證原件 備注： （1）意外受傷報銷需填意外事故傷害承諾書，受傷者簽名蓋手指印； （2）交通事故需提交“交通事故認定書”復印件； （3）住院時間跨年度需填“跨年度同意書”或發(fā)票、清單分年度打印； （4）以上資料需作其他用途的，請自行復印留底。 ★在我院就醫(yī)未能直報的，需到我院醫(yī)保辦（門診綜合大樓一樓）開具未能直報原因說明，并加蓋醫(yī)院公章。 | ? 每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療 費用報銷 辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料： 1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 2、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 3、出院記錄/出院小結（醫(yī)院蓋章） 4、住院費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章） 5、參保人身份證正面和社?？ㄕ?/span>復印在同1張A4紙上 ★若未辦理社保保障卡，請?zhí)峁┗颊弑救岁柦貐^(qū)的銀行卡。 ★若患者為兒童，沒有身份證，需提供戶口本；沒有銀行賬號，需提供父母任意一人的陽江地區(qū)銀行卡與身份證和關系證明（出生證） 6、代辦人身份證復印件 7、準生證（原件、復印件） 8、出生證（原件、復印件） 9、結婚證（原件、復印件） 10、基本醫(yī)療保險意外事故傷害承諾書原件（社保窗口提供） 11、駕駛證（原件、復印件） 12、交通事故需提供交通責任認定書（復印件） |
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參保人住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用申報所需資料（信息來自社保窗口） （報銷比例：按住院標準，不扣起付線） | |
職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)醫(yī)保 |
1、住院發(fā)票（復印件） 2、住院疾病診斷證明（復印件） 3、出院記錄/出院小結（復印件） 4、《基本醫(yī)療費報銷計算表》復印件 ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章 5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 6、門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、參保人社?？ㄔ?、復印件 8、參保人身份證原件 9、代辦人身份證原件 10、轉診登記表/異地就醫(yī)登記表（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供） （注：社會保障卡如未激活須到卡面所示銀行激活使用） | ? 每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療費用報銷 市內(nèi)就醫(yī)住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用申報所需資料： 1、住院發(fā)票（復印件） 2、住院疾病診斷證明（復印件） 3、出院記錄/出院小結（復印件） 4、《基本醫(yī)療費報銷計算表》（復印件） ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章 5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 6、門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、參保人身份證正面和社會保障卡正面復印在同1張A4紙上 8、代辦人身份證（原件、復印件） ? |
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職工生育保險報銷相關資料（信息來自社保窗口） | |
申請女職工生育保險待遇 | 申請男職工生育保險待遇（配偶未就業(yè)） |
1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、女職工身份證（原件） 3、計生服務證廣東省生育登記證明（原件） 4、嬰兒出生證（原件） 5、結婚證（原件及復印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 7、藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章） 9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和產(chǎn)檢清單原件（醫(yī)院蓋章） 11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章） 12、代辦人身份證原件 注：請于生育后1年內(nèi)提交申請，無產(chǎn)檢清單的請到醫(yī)院收費處打印產(chǎn)檢清單。 | 1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、男女雙方身份證原件 3、計生服務證/廣東省生育登記證明（原件） 4、嬰兒出生證（原件） 5、結婚證（原件及復印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）和住院藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、住院診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 8、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 9、社保卡/銀行卡和身份證正面復印在同1張A4紙上（1式2份） 10、代辦人身份證原件 11、申領職工生育保險待遇承諾書（社保窗口提供） ? 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。 |
申請職工生育保險待遇（流產(chǎn)） | 女職工生育報銷產(chǎn)前檢查所需資料（住院已在醫(yī)院直接結算） |
1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、身份證（原件） 3、計生服務證廣東省生育登記證明（原件） 4、終止妊娠證明（原件） 5、結婚證（原件及復印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 7、住院藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章）（不滿4個月流產(chǎn)的診斷證明書需注明休假天數(shù)） 9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和清單原件（醫(yī)院蓋章） 11、代辦人身份證原件 12、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章） 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印產(chǎn)檢清單，請流產(chǎn)3年內(nèi)提交申請。 | 1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、產(chǎn)前檢查發(fā)票及產(chǎn)前清單原件（醫(yī)院蓋章）（如在醫(yī)院已直報過產(chǎn)檢不需要此項） 3、生育保險醫(yī)療費用結算表原件或復印件（醫(yī)院蓋章） 4、住院診斷證明書原件或復印件（醫(yī)院蓋章） 5、出院記錄/出院小結原件或復印件（醫(yī)院蓋章） 6、計生服務證/廣東省生育登記證明（原件） 7、嬰兒出生證（原件） 8、本人身份證原件 9、本人結婚證（原件及復印件） 10、代辦人身份證原件 11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章） 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。 |
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陽春市人民醫(yī)院醫(yī)保辦
2023年9月1日
