陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險政策及一站式結(jié)算流程
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇標準
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標準一覽表
單位：元
| 醫(yī)院級別 | 起付標準 | 統(tǒng)籌支付比例 | 年度最高支付限額封頂線 |
| 三 | 700 | 60% | 100000 |
| 二 | 400 | 75% | |
| 一 | 200 | 90% | |
| 市外醫(yī)院 | 900 | 辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)按本市同等級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)減少5個百分點，沒辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)的減少10個百分點 |
備注：六個病種住院免扣起付線：1、各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；2、血友?。?、地中海貧血；4、精神分裂癥；5、腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；6、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。
城鄉(xiāng)居民特殊門診項目定額標準陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診項目一覽表
| 序號 | 病種 | 月定額（元） |
| 1 | 高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）高血壓性心臟病 | 300 |
| 2 | 重癥糖尿病 | 500 |
| 3 | 冠心?。ㄐ慕g痛） | 300 |
| 4 | 慢性心功能不全（心衰） | 700 |
| 5 | 類風濕關(guān)節(jié)炎 | 300 |
| 6 | 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期） | 300 |
| 7 | 肝硬化（失代償期） | 300 |
| 8 | 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 | 300 |
| 9 | 慢性腎功能不全（尿毒癥期非血液透析治療） | 300 |
| 慢性腎功能不全（尿毒癥期透析治療） | 統(tǒng)籌封頂 | |
| 10 | 器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）第一年（12個月） | 2000 |
| 器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）二年后 | 1500 | |
| 11 | 惡性腫瘤（放、化療治療） | 1000 |
| 惡性腫瘤（非放、化療治療） | 500 | |
| 12 | 地中海貧血或海洋性貧血 | 800 |
| 13 | 再生障礙性貧血 | 800 |
| 14 | 血友病 | 800 |
| 15 | 精神分裂癥 | 300 |
| 16 | 腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血等疾病引起的后遺癥） | 300 |
| 17 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 500 |
| 18 | 肺結(jié)核 | 300 |
| 19 | 帕金森氏綜合征 | 300 |
| 20 | 癲癇 | 300 |
| 21 | 造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） | 1500 |
| 22 | 艾滋病 | 500 |
| 23 | 耐多藥肺結(jié)核 | 1000 |
| 24 | 腦癱 | 1000 |
| 25 | 分裂情感性障礙 | 300 |
| 26 | 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/td> | 300 |
| 27 | 雙相（情感）障礙 | 300 |
| 28 | 癲癇所致精神障礙 | 300 |
| 29 | 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | 300 |
注：第1-8項以及16、19項屬于慢性病種；第9-15項，17-18項,20-29項屬于急性病種，急性病種社保機構(gòu)窗口工作人員當場辦結(jié)審核業(yè)務(wù)。
(三)城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險待遇標準
參保人在住院和特殊門診就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷累計達到10萬元對應(yīng)的醫(yī)療費用超出部分，由高額補充險報銷70%。每人每個年度最高支付限額(封頂)10萬元。
城鄉(xiāng)居民大病保險(二次補償)待遇標準一個年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，不分醫(yī)院級別，個人自付累計超過10000元以上的醫(yī)療費用按50%的比例賠付，每人每個年度最高支付限額(封頂)10萬元。二、城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診一站式結(jié)算流程
(一)市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)實行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時向醫(yī)院提交《醫(yī)療手冊》或社會保障卡和身份證，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。
參保人就醫(yī)流程圖
(二)市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)實行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑已在參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)備案的《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(一)(長駐外地工作或居住人員)》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(二)(轉(zhuǎn)診)》及個人有效身份證(兒童提供戶口本)、社會保障卡和《醫(yī)保手冊》辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。
參保人因病情危重或急診先行異地入院的，在未出院前需出示補辦的由社保經(jīng)辦機構(gòu)登記審核的《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(三)(補辦)》，經(jīng)省異地就醫(yī)系統(tǒng)查驗確認后，參保人發(fā)生的住院費用，可正常進行異地就醫(yī)即時結(jié)算。
(三)零星報銷一站式結(jié)算流程
1、市內(nèi)外住院零星報銷一站式結(jié)算流程
參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷相關(guān)費用：
①出院發(fā)票(原件)；
②醫(yī)療費用明細清單(原件)；
③疾病診斷證明書或出院小結(jié)(原件和復印件)；
④參保人本人《醫(yī)療手冊》；
⑤轉(zhuǎn)院審批表或異地就醫(yī)登記表；
⑥參保人本人社會保障卡；
⑦育齡婦女的生育(含分娩、人流、引產(chǎn)等)需提供計生部門出具的《計劃生育服務(wù)證》或符合計劃生育規(guī)定的證明。
符合陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險和大病保險(二次補償)政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后出具《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。
2、住院前72小時內(nèi)門(急)診醫(yī)療費用一站式結(jié)算流程
住院前72小時內(nèi)在門(急)診發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人與醫(yī)院結(jié)算后到社保經(jīng)辦機構(gòu)按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標準，不扣起付線。申報時須提供以下資料：
①門(急)診發(fā)票原件；
②門(急)診醫(yī)療費用明細清單或處方付方原件；
③門(急)診診斷證明；
④住院發(fā)票復印件；
⑤出院小結(jié)(記錄)復印件；
⑥本人《醫(yī)療手冊》；
⑦本人社會保障卡；
⑧《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》；
⑨本人身份證復印件；
三、特殊門診及異地就醫(yī)申請流程
(一)城鄉(xiāng)居民特殊門診申辦流程
1、申請所需資料
①慢性病種提供近一年(10次以上)申請病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄，急性病種提供疾病診斷證明；
②申請病種的疾病診斷證明；
③申請病種的相關(guān)病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單；
④本人免冠彩色近照3張及身份證復印件；
⑤本人《醫(yī)療保險手冊》。
2、申請流程
(1)慢性病種
慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色近照3張以及相關(guān)病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(慢性類)審批表》；
參保人持《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(慢性類)審批表》及上述門診病歷、檢查(驗)結(jié)果報告單到統(tǒng)籌地區(qū)指定的慢性病類特殊門診首診醫(yī)院加具專家意見并報首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；
參保人持首診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(慢性類)審批表》及上述的門診病歷、檢查(驗)結(jié)果報告單到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項資料并報科室負責人審批。
符合條件的參保人經(jīng)審核批準后到社保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《特殊門診證》。
(2)急性病種
急性病類參保人持疾病診斷證明及本人免冠彩色近照3張到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(急性類)審批表》；
參保人主診醫(yī)生在《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(急性類)審批表》上加具病理體癥意見后報就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；
參保人持就診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種(急性類)審批表》及疾病診斷證明到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當場辦結(jié)該業(yè)務(wù)。
(二)異地就醫(yī)申辦流程
1、轉(zhuǎn)外診治申辦流程
參保人因病情需要轉(zhuǎn)省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺上線定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，持由首診定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫、醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(二)(轉(zhuǎn)診)》，到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理審批手續(xù)。急、危、重病人可先行轉(zhuǎn)院，并在入院后5個工作日內(nèi)未出院前，憑《醫(yī)保手冊》和異地急診入院診斷證明書或入院押金憑據(jù)等相關(guān)證明材料到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(三)(補辦)》。社保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口受理參保人申請異地就醫(yī)登記后，符合條件的，在信息系統(tǒng)錄入異地就醫(yī)人員的基本信息。該業(yè)務(wù)窗口當場辦結(jié)。市外轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。
轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理流程圖
2、異地定居就醫(yī)申辦流程
參保人長期(1年以上)在外地居住(工作)的，可申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)，由參保人到社保服務(wù)窗口填寫《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(一)(長駐外地工作或居住人員)》，并提供異地居住(工作)證明資料。已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，若選定的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)是省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺上線范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)，則住院就醫(yī)可直接掛賬結(jié)算。
3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院
出差、探親、旅游的提供個人申請及相關(guān)證明資料,統(tǒng)籌支付比例和最高限額按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準及簽訂的結(jié)算定額標準支付。參保人報銷醫(yī)療費用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報銷一致。
