一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表

單位：元

備注：六個(gè)病種住院免扣起付線：1、各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；2、血友??；3、地中海貧血；4、精神分裂癥；5、腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；6、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

城鄉(xiāng)居民特殊門診項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診項(xiàng)目一覽表

注：第1-8項(xiàng)以及16、19項(xiàng)屬于慢性病種；第9-15項(xiàng)，17-18項(xiàng),20-29項(xiàng)屬于急性病種，急性病種社保機(jī)構(gòu)窗口工作人員當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)審核業(yè)務(wù)。

(三)城鄉(xiāng)居民高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在住院和特殊門診就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷累計(jì)達(dá)到10萬(wàn)元對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用超出部分，由高額補(bǔ)充險(xiǎn)報(bào)銷70%。每人每個(gè)年度最高支付限額(封頂)10萬(wàn)元。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)待遇標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，不分醫(yī)院級(jí)別，個(gè)人自付累計(jì)超過(guò)10000元以上的醫(yī)療費(fèi)用按50%的比例賠付，每人每個(gè)年度最高支付限額(封頂)10萬(wàn)元。二、城鄉(xiāng)居民住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

(一)市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)實(shí)行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時(shí)向醫(yī)院提交《醫(yī)療手冊(cè)》或社會(huì)保障卡和身份證，符合陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

參保人就醫(yī)流程圖

(二)市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)實(shí)行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑已在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(一)(長(zhǎng)駐外地工作或居住人員)》或《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(二)(轉(zhuǎn)診)》及個(gè)人有效身份證(兒童提供戶口本)、社會(huì)保障卡和《醫(yī)保手冊(cè)》辦理住院登記手續(xù)，符合陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及限額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。

參保人因病情危重或急診先行異地入院的，在未出院前需出示補(bǔ)辦的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記審核的《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(三)(補(bǔ)辦)》，經(jīng)省異地就醫(yī)系統(tǒng)查驗(yàn)確認(rèn)后，參保人發(fā)生的住院費(fèi)用，可正常進(jìn)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

(三)零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

1、市內(nèi)外住院零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用：

①出院發(fā)票(原件)；

②醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(原件)；

③疾病診斷證明書或出院小結(jié)(原件和復(fù)印件)；

④參保人本人《醫(yī)療手冊(cè)》；

⑤轉(zhuǎn)院審批表或異地就醫(yī)登記表；

⑥參保人本人社會(huì)保障卡；

⑦育齡婦女的生育(含分娩、人流、引產(chǎn)等)需提供計(jì)生部門出具的《計(jì)劃生育服務(wù)證》或符合計(jì)劃生育規(guī)定的證明。

符合陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

2、住院前72小時(shí)內(nèi)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算流程

住院前72小時(shí)內(nèi)在門(急)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人與醫(yī)院結(jié)算后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按零星報(bào)銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報(bào)時(shí)須提供以下資料：

①門(急)診發(fā)票原件；

②門(急)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或處方付方原件；

③門(急)診診斷證明；

④住院發(fā)票復(fù)印件；

⑤出院小結(jié)(記錄)復(fù)印件；

⑥本人《醫(yī)療手冊(cè)》；

⑦本人社會(huì)保障卡；

⑧《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》；

⑨本人身份證復(fù)印件；

三、特殊門診及異地就醫(yī)申請(qǐng)流程

(一)城鄉(xiāng)居民特殊門診申辦流程

1、申請(qǐng)所需資料

①慢性病種提供近一年(10次以上)申請(qǐng)病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄，急性病種提供疾病診斷證明；

②申請(qǐng)病種的疾病診斷證明；

③申請(qǐng)病種的相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；

④本人免冠彩色近照3張及身份證復(fù)印件；

⑤本人《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。

2、申請(qǐng)流程

(1)慢性病種

慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色近照3張以及相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(慢性類)審批表》；

參保人持《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(慢性類)審批表》及上述門診病歷、檢查(驗(yàn))結(jié)果報(bào)告單到統(tǒng)籌地區(qū)指定的慢性病類特殊門診首診醫(yī)院加具專家意見(jiàn)并報(bào)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

參保人持首診醫(yī)院出具意見(jiàn)并加蓋公章的《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(慢性類)審批表》及上述的門診病歷、檢查(驗(yàn))結(jié)果報(bào)告單到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項(xiàng)資料并報(bào)科室負(fù)責(zé)人審批。

符合條件的參保人經(jīng)審核批準(zhǔn)后到社保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《特殊門診證》。

(2)急性病種

急性病類參保人持疾病診斷證明及本人免冠彩色近照3張到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(急性類)審批表》；

參保人主診醫(yī)生在《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(急性類)審批表》上加具病理體癥意見(jiàn)后報(bào)就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

參保人持就診醫(yī)院出具意見(jiàn)并加蓋公章的《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種(急性類)審批表》及疾病診斷證明到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)該業(yè)務(wù)。

(二)異地就醫(yī)申辦流程

1、轉(zhuǎn)外診治申辦流程

參保人因病情需要轉(zhuǎn)省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)上線定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，持由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(二)(轉(zhuǎn)診)》，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理審批手續(xù)。急、危、重病人可先行轉(zhuǎn)院，并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)未出院前，憑《醫(yī)保手冊(cè)》和異地急診入院診斷證明書或入院押金憑據(jù)等相關(guān)證明材料到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(三)(補(bǔ)辦)》。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口受理參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)登記后，符合條件的，在信息系統(tǒng)錄入異地就醫(yī)人員的基本信息。該業(yè)務(wù)窗口當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。市外轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理流程圖

2、異地定居就醫(yī)申辦流程

參保人長(zhǎng)期(1年以上)在外地居住(工作)的，可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，由參保人到社保服務(wù)窗口填寫《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表(一)(長(zhǎng)駐外地工作或居住人員)》，并提供異地居住(工作)證明資料。已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，若選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)上線范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則住院就醫(yī)可直接掛賬結(jié)算。

3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院

出差、探親、旅游的提供個(gè)人申請(qǐng)及相關(guān)證明資料,統(tǒng)籌支付比例和最高限額按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及簽訂的結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報(bào)銷一致。