一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院及特殊門診報銷比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付比例表（單位：元）

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2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險免起付線病種：

（1）各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；

（2）血友??；

（3）地中海貧血；

（4）精神分裂癥；

（5）腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；

（6）骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診項目定額標(biāo)準(zhǔn)

特殊門診病種定額一覽表

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備注：第1-9項以及第19項屬于慢性病種，第1-18項、20-28項屬于急性病種。

?（二）城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn) ?????????????????????????????????????????

??????參加城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元（不含起付線和自費項目）以上的費用按90%的比例進(jìn)行賠付，其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

?（三）公務(wù)員醫(yī)療補助險待遇標(biāo)準(zhǔn)

?????參加公務(wù)員醫(yī)療補助險的參保人在一個自然年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）所發(fā)生的符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含起付線和自費項目）按90%的比例賠付；特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目個人自付部分按40%賠付。其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

公務(wù)員醫(yī)療補助險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

?（四）各險種理賠程序（圖示）

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二、城鎮(zhèn)職工住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

（一）市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險實行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時向醫(yī)院提交《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院提交《城鎮(zhèn)職工特殊門診證》，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及定額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

（二）市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險實行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》及個人社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

?（三）零星報銷一站式結(jié)算流程

1、市內(nèi)外住院零星報銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷相關(guān)費用：

①醫(yī)療發(fā)票原件；

②醫(yī)療費用清單原件；

③出院小結(jié)復(fù)印件；

④出院診斷證明復(fù)印件；

⑤市外就醫(yī)的提交《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》復(fù)印件；

⑥市內(nèi)就醫(yī)的提交未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書；

⑦本人身份證復(fù)印件；

⑧本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑨本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》原件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進(jìn)行同步賠付。

?2、住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用一站式結(jié)算流程

住院前72小時內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人與醫(yī)院自費結(jié)算后到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報時須提供以下資料：

①門（急）診發(fā)票原件；

②門（急）診醫(yī)療費用明細(xì)清單原件；

③門（急）診診斷證明復(fù)印件；

④該次住院發(fā)票復(fù)印件；

⑤該次出院小結(jié)復(fù)印件；

⑥本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》原件；

⑦本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑧該次住院《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》；

⑨本人身份證復(fù)印件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進(jìn)行同步賠付。

三、特殊門診及異地就醫(yī)申請流程

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診申辦流程。

1、申請?zhí)厥忾T診需提交資料：

（1）慢性病種提供近一年（10次以上）申請病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄；

（2）申請慢性病種的疾病診斷證明；

（3）申請慢性病種的相關(guān)病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單；

（4）急性病種僅需提供疾病診斷證明或住院記錄；

（5）本人免冠彩色近照3張及身份證復(fù)印件。

2、申請流程：

（1）慢性類特殊門診病種申辦流程：

①慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色近照3張以及相關(guān)病理指癥檢查、檢驗結(jié)果報告單到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（慢性類）審批表》；

②參保人持《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗）結(jié)果報告單到統(tǒng)籌地區(qū)指定的慢性病類特殊門診首診醫(yī)院加具專家意見并報首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③參保人持首診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗）結(jié)果報告單到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項資料并報科室負(fù)責(zé)人審批。

④符合條件的參保人經(jīng)審核批準(zhǔn)后到社保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《特殊門診證》。

?（2）急性類特殊門診病種申辦流程：

①急性病類參保人持疾病診斷證明或相關(guān)住院記錄及本人免冠彩色近照3張到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員審核參保人各項資料，符合申報條件的填寫《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（急性類）審批表》；

②參保人主診醫(yī)生在《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（急性類）審批表》上加具病理體癥意見后報就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③參保人持就診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種（急性類）審批表》及疾病診斷證明到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當(dāng)場辦結(jié)該業(yè)務(wù)。

?（二）異地就醫(yī)申辦流程

1、轉(zhuǎn)外診治申辦流程

①凡需轉(zhuǎn)院者，必須由主診醫(yī)生填報《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》并報就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批；

②參保人在本市就診醫(yī)院填報《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》后到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批、登記。

③參保人因病情危重或急診異地入院的，在入院后5個工作日內(nèi)可到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦異地就醫(yī)登記手續(xù)。

?2、異地定居就醫(yī)申辦流程

常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員，可選擇長期居住地三家或以下的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)，報本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。

①常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員可到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》，本表一式三份；

②按照《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》要求，常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到選定的三家或以下的長期居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到長期居住地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)加具意見并加蓋公章；

④常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到本人工作單位加具意見并加蓋公章；

⑤長期居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及本人單位出具意見并加蓋公章后，常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員可報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批、登記。

?3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院

參保人在出差、探親、旅游途中突發(fā)急病住院的，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，統(tǒng)籌支付比例和扣減起付線標(biāo)準(zhǔn)按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。參保人報銷醫(yī)療費用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報銷一致。

四、城鎮(zhèn)職工普通門診政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門診定額

參保職工每個自然年度享受普通門診醫(yī)療費用累計最高限額為250元（按繳費月份每月20元劃入?yún)⒈Ｈ松鐣Ｕ峡ㄆ胀ㄩT診賬戶），該賬戶不使用時可累積結(jié)轉(zhuǎn)。

（二）普通門診就醫(yī)流程

參保人憑本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》和社會保障卡自由選擇我市轄區(qū)內(nèi)二級以下（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)掛賬后與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付部分由個人用現(xiàn)金或社會保障卡個人賬戶與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

?（三）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在二級以下（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險三大目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金按如下比例支付：

二級醫(yī)院：統(tǒng)籌支付比例為40%；

一級醫(yī)院：統(tǒng)籌支付比例為50%

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：統(tǒng)籌支付比例為80%。