一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院及特殊門診報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付比例表（單位：元）

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2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)免起付線病種：

（1）各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；

（2）血友??；

（3）地中海貧血；

（4）精神分裂癥；

（5）腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；

（6）骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)

特殊門診病種定額一覽表

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備注：第1-9項(xiàng)以及第19項(xiàng)屬于慢性病種，第1-18項(xiàng)、20-28項(xiàng)屬于急性病種。

?（二）城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) ?????????????????????????????????????????

??????參加城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個人自付累計(jì)超過12000元（不含起付線和自費(fèi)項(xiàng)目）以上的費(fèi)用按90%的比例進(jìn)行賠付，其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額為每人每年累計(jì)人民幣20萬元整。

?（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

?????參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)的參保人在一個自然年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）所發(fā)生的符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用和城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共付段中個人自付部分，以及這兩項(xiàng)封頂以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（不含起付線和自費(fèi)項(xiàng)目）按90%的比例賠付；特殊檢查、特殊治療、特殊材料項(xiàng)目個人自付部分按40%賠付。其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額的50%執(zhí)行。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)最高賠付限額為每人每年累計(jì)人民幣20萬元整。

?（四）各險(xiǎn)種理賠程序（圖示）

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二、城鎮(zhèn)職工住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

（一）市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)實(shí)行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時(shí)向醫(yī)院提交《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊》、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院提交《城鎮(zhèn)職工特殊門診證》，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例及定額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費(fèi)用。

（二）市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)實(shí)行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》及個人社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院收費(fèi)處按各險(xiǎn)種報(bào)銷比例在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費(fèi)用。

?（三）零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

1、市內(nèi)外住院零星報(bào)銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用：

①醫(yī)療發(fā)票原件；

②醫(yī)療費(fèi)用清單原件；

③出院小結(jié)復(fù)印件；

④出院診斷證明復(fù)印件；

⑤市外就醫(yī)的提交《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》復(fù)印件；

⑥市內(nèi)就醫(yī)的提交未進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書；

⑦本人身份證復(fù)印件；

⑧本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑨本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊》原件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

?2、住院前72小時(shí)內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算流程

住院前72小時(shí)內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按零星報(bào)銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報(bào)時(shí)須提供以下資料：

①門（急）診發(fā)票原件；

②門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件；

③門（急）診診斷證明復(fù)印件；

④該次住院發(fā)票復(fù)印件；

⑤該次出院小結(jié)復(fù)印件；

⑥本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊》原件；

⑦本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑧該次住院《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》；

⑨本人身份證復(fù)印件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算表》進(jìn)行同步賠付。

三、特殊門診及異地就醫(yī)申請流程

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診申辦流程。

1、申請?zhí)厥忾T診需提交資料：

（1）慢性病種提供近一年（10次以上）申請病種的記錄完整的門診就醫(yī)病歷或住院記錄；

（2）申請慢性病種的疾病診斷證明；

（3）申請慢性病種的相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；

（4）急性病種僅需提供疾病診斷證明或住院記錄；

（5）本人免冠彩色近照3張及身份證復(fù)印件。

2、申請流程：

（1）慢性類特殊門診病種申辦流程：

①慢性病類參保人持上述的門診、住院記錄、本人免冠彩色近照3張以及相關(guān)病理指癥檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》；

②參保人持《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告單到統(tǒng)籌地區(qū)指定的慢性病類特殊門診首診醫(yī)院加具專家意見并報(bào)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③參保人持首診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（慢性類）審批表》及上述的門診病歷、檢查（驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告單到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理參保人各項(xiàng)資料并報(bào)科室負(fù)責(zé)人審批。

④符合條件的參保人經(jīng)審核批準(zhǔn)后到社保經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《特殊門診證》。

?（2）急性類特殊門診病種申辦流程：

①急性病類參保人持疾病診斷證明或相關(guān)住院記錄及本人免冠彩色近照3張到就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員審核參保人各項(xiàng)資料，符合申報(bào)條件的填寫《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》；

②參保人主診醫(yī)生在《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》上加具病理體癥意見后報(bào)就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③參保人持就診醫(yī)院出具意見并加蓋公章的《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（急性類）審批表》及疾病診斷證明到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，符合條件的由窗口工作人員受理并當(dāng)場辦結(jié)該業(yè)務(wù)。

?（二）異地就醫(yī)申辦流程

1、轉(zhuǎn)外診治申辦流程

①凡需轉(zhuǎn)院者，必須由主診醫(yī)生填報(bào)《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》并報(bào)就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批；

②參保人在本市就診醫(yī)院填報(bào)《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》后到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、登記。

③參保人因病情危重或急診異地入院的，在入院后5個工作日內(nèi)可到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦異地就醫(yī)登記手續(xù)。

?2、異地定居就醫(yī)申辦流程

常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員，可選擇長期居住地三家或以下的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)本市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

①常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員可到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》，本表一式三份；

②按照《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》要求，常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到選定的三家或以下的長期居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科加蓋公章；

③常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到長期居住地的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加具意見并加蓋公章；

④常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員應(yīng)到本人工作單位加具意見并加蓋公章；

⑤長期居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及本人單位出具意見并加蓋公章后，常駐異地的在職人員以及異地定居的退休人員可報(bào)參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批、登記。

?3、出差、探親、旅游突發(fā)急病住院

參保人在出差、探親、旅游途中突發(fā)急病住院的，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，統(tǒng)籌支付比例和扣減起付線標(biāo)準(zhǔn)按參保地統(tǒng)籌區(qū)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需提供的資料以及一站式結(jié)算流程與市外就醫(yī)零星報(bào)銷一致。

四、城鎮(zhèn)職工普通門診政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門診定額

參保職工每個自然年度享受普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為250元（按繳費(fèi)月份每月20元劃入?yún)⒈Ｈ松鐣Ｕ峡ㄆ胀ㄩT診賬戶），該賬戶不使用時(shí)可累積結(jié)轉(zhuǎn)。

（二）普通門診就醫(yī)流程

參保人憑本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院手冊》和社會保障卡自由選擇我市轄區(qū)內(nèi)二級以下（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛賬后與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付部分由個人用現(xiàn)金或社會保障卡個人賬戶與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

?（三）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在二級以下（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金按如下比例支付：

二級醫(yī)院：統(tǒng)籌支付比例為40%；

一級醫(yī)院：統(tǒng)籌支付比例為50%

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：統(tǒng)籌支付比例為80%。