一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院及門診特定病種待遇標準

?備注：以下6個病種免起付線：1.各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；2.血友??；3.地中海貧血；4.精神分裂癥；5.腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；6.骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標準

繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇（無需額外繳費）。城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標準具體如下：

（一）普通群眾：

政策范圍內(nèi)的個人年度累計自付費用達到15000元（不含15000元）至65000元的，報銷比例為60%；政策范圍內(nèi)的個人年度累計自付費用達到65000元以上（不含65000元）的，報銷比例為70%；門診特定病種月度限額按基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。參保人每個醫(yī)保年度最高支付限額為15萬元。

（二）困難群眾

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：政策范圍內(nèi)的個人年度累計自付費用達到3000元以上的（不含3000元），報銷比例為80%，不設(shè)年度最高支付限額。?

2.最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭救助對象、農(nóng)村易返貧致貧人口：政策范圍內(nèi)的個人年度累計自付費用達到4500元以上的（不含4500元），報銷比例為70%，不設(shè)年度最高支付限額。

（三）城鄉(xiāng)居民大病保險市外就醫(yī)報銷比例

1.異地長期居住人員：在備案有效期內(nèi)，大病保險報銷比例按照市內(nèi)標準執(zhí)行。

2.異地轉(zhuǎn)診人員、急診人員：已辦理及未辦理備案手續(xù)的，大病保險報銷比例均下調(diào)5%。

三、醫(yī)療救助待遇標準

經(jīng)民政局或鄉(xiāng)村振興局認定的困難群眾，可直接享受醫(yī)療救助待遇，具體待遇標準如下：

（一）醫(yī)療救助

1.特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童：該類人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按100%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標準，不設(shè)年度救助限額。

2.最低生活保障對象、農(nóng)村易返貧致貧人口：該類人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按80%的比例支付，不設(shè)年度救助起付標準，年度救助限額為16萬元。

3.最低生活保障邊緣家庭成員：該類人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為3051元，年度救助限額為12萬元。

4.支出型醫(yī)療救助對象：該類人員在資格認定之日前12個月及在資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按70%的比例支付，年度救助起付標準為7628元，年度救助限額為12萬元。

（二）傾斜救助

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及年度救助限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到7628元，超過7628元以上部分由醫(yī)療救助基金進行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬元。

（三）不予支付情況

1.醫(yī)療救助對象跨省就醫(yī)或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助及傾斜救助支付范圍。

2.醫(yī)療救助對象未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，醫(yī)療救助基金不予支付。

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三、門診特定病種待遇標準及申辦流程

（一）辦理條件

參保人患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病且屬于陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種范圍內(nèi)的53種疾病。

（二）辦理流程

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1.參保人攜帶相應病種所需的病歷資料到陽江市醫(yī)保門診特定病種首診醫(yī)院填寫《門診特定病種待遇認定申請表》。

2.首診醫(yī)院專科醫(yī)師審核申辦人是否符合辦理門診特定病種條件，符合的，由?？漆t(yī)師出具專家意見，并交院內(nèi)醫(yī)務科蓋章確認；不符合條件的，一次性告知參保人應補交的資料。

3.參保人憑首診醫(yī)院加蓋公章的申請表到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口辦理備案手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦人員通過國家醫(yī)療保障信息平臺為參保人打印門特信息表。

陽江市門診特定病種首診醫(yī)院名單

陽江市人民醫(yī)院、陽江市中醫(yī)醫(yī)院、陽江市婦幼保健院、陽江市第三人民醫(yī)院、陽江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽江光明眼科醫(yī)院、陽江市江城區(qū)人民醫(yī)院、陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院、陽東區(qū)婦幼保健院、陽江江華醫(yī)院、陽江網(wǎng)雨大精神病專科醫(yī)院、陽江高新區(qū)人民醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院、陽春市中醫(yī)院、陽春市婦幼保健院、陽春市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽春民福精神病醫(yī)院、陽春東風精神病醫(yī)院、陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院、陽西總醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院、陽西總醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院、陽西德成康寧醫(yī)院、海陵區(qū)人民醫(yī)院。

（三）申辦資料

1.參保人身份證件或社?？ǎㄈ鐬榇k，須出示代辦人身份證原件）；

2.疾病診斷證明；

3.申辦病種的出院小結(jié)、門診病歷、檢驗檢查報告等病歷資料。

（四）門診特定病種范圍、定額標準及待遇有效期

1.參保人員選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并通過首診醫(yī)院服務窗口，或向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口進行備案。

2.選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種服務范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可填寫《門診特定病種定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

3.參保人已辦理的門診特定病種，自備案之日起，有效期內(nèi)無需辦理續(xù)期或重新申請。

4.我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保共有53個病種納入門診特定病種范圍，各病種定額標準具體見下表。參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按月定額結(jié)算。除備注中注明月度支付限額可累積使用的病種外，其余病種當月定額當月有效，當月未使用的定額清零，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。?

5.參保人同時患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算月定額。

陽江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種范圍、定額標準及待遇有效期

四、異地就醫(yī)我市參保人無論是否已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，均可在市外已開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務的醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（一）符合異地就醫(yī)的人員類別

1.異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

2.異地轉(zhuǎn)診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

3.急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫(yī)后根據(jù)就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)意見需立即住院治療的。

（二）異地就醫(yī)備案應提交的資料

異地就醫(yī)人員備案除應提供本人身份證或社會保障卡（含電子醫(yī)保憑證）外，還需提供以下資料：

1.異地長期居住人員：常住地居住證或暫住證或其他輔助證明材料等（如房產(chǎn)證、購房合同、本人擔任法定代表人營業(yè)執(zhí)照、常住地居委會證明等）。

2.異地轉(zhuǎn)診人員：具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的本地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員在居住地外就醫(yī)的，需提供居住地或參保地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。外來務工人員需回戶籍地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，無需經(jīng)本地醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，僅需提供參保人本人或家庭成員的戶籍證明和疾病證明資料即可辦理異地就醫(yī)備案。

3.急診人員：門、急診診斷證明資料。

（三）異地就醫(yī)備案流程

1.參保人應在入院前完成異地就醫(yī)備案工作。異地轉(zhuǎn)診人員先由本市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，然后憑資料到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦窗口、或?qū)①Y料傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務科室、或通過國家醫(yī)保APP、微信小程序“粵醫(yī)?！钡惹郎蟼髻Y料至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后為參保人將備案資料錄入信息系統(tǒng)，以保證參保人能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2.異地長期居住人員及急診人員可直接將備案所需資料通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口、電話傳真、國家醫(yī)保APP、微信小程序“粵醫(yī)?！钡惹捞峤恢玲t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后為參保人將備案資料錄入信息系統(tǒng)。急診人員須在出院前補辦備案手續(xù)，出院結(jié)算后不得補辦備案手續(xù)。

（四）異地就醫(yī)備案有效期

異地就醫(yī)備案有效期起始時間從備案成功的當日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論當次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動失效。異地就醫(yī)人員備案有效期具體如下：

六、普通門診政策及待遇標準（一）普通門診定額及報銷比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人2024年可享受的普通門診月度支付限額為129.25元，月度支付限額不累計、不滾存，按月清零；參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險三大目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例為60%。

（二參保人需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。備案后參保人憑本人身份證或醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎ┰谶x定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金應支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)掛賬，屬于個人自付部分由個人用現(xiàn)金或家屬的社?？▊€人賬戶與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

異地長期居住人員在異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)無需辦理選點備案手續(xù)。

七、零星報銷“一站式”業(yè)務受理流程（一）市內(nèi)外住院零星報銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷相關(guān)費用：

1.醫(yī)療發(fā)票原件；

2.醫(yī)療費用清單原件；

3.疾病診斷證明書復印件；

4.出院小結(jié)復印件；

5.市外就醫(yī)的提交《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》復印件（未辦理的無須提供）；

6.本人社會保障卡或銀行卡（存折）復印件；

7.如為代辦，則提供代辦人身份證復印件。

注意事項：

①外傷的應提供意外傷害承諾書或相關(guān)證明材料（如：交警認定書等）；

②如非本人帳戶的，需提供本人有效身份證（小孩的提供戶口簿）和領(lǐng)款人有效身份證、領(lǐng)款人與參保人關(guān)系證明（戶口簿或出生證）或相關(guān)承諾書；

③手機或電話聯(lián)系方式。

（二）住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用一站式結(jié)算流程

住院前72小時內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由參保人與醫(yī)院自費結(jié)算后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標準，不扣起付線。申報時須提供以下資料：

1.門（急）診發(fā)票原件；

2.門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件；

3.門（急）診診斷證明或門診病歷復印件（門診與住院不同醫(yī)院需提供門診醫(yī)院的門診診斷證明）；

4.該次住院的發(fā)票復印件；

5.該次住院的出院小結(jié)復印件；

6.本人社會保障卡或銀行卡復印件；

7.該次住院《廣東省社會醫(yī)療保險費用結(jié)算表》復印件；

8.如為代辦，則提供代辦人身份證復印件。

八、狂犬疫苗費用待遇：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人全程接種人用狂犬疫苗的，狂犬疫苗費用納入醫(yī)保報銷范圍，報銷額度為200元/人。申報時需提供以下資料：

1.門診發(fā)票原件；

2.門診醫(yī)療費用明細清單原件；

3.《狂犬病暴露預防處置卡》或《知情同意書》或注射卡等相關(guān)資料復印件；

4.診斷證明書復印件；

5.本人社會保障卡或銀行卡或存折復印件。

九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保及待遇享受時間

（一）參保繳費與待遇享受時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保及繳費時間一般為每年9月至12月底（實際征繳時間和個人繳費標準以當年度公布通知為準），待遇享受期為下一年度1月1日至12月31日。未在規(guī)定時間內(nèi)完成繳費的不允許補繳。

（二）特殊人群中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生效時間

特殊人群是指經(jīng)審核符合條件的新生兒（含孕程已滿24周的未分娩胎兒）、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、退役軍人、經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的困難人員等特殊群體。

1.未分娩嬰兒預參保登記：孕程已滿24周的參保人，可持本人身份證和孕程已滿24周的相關(guān)證明通過微信小程序“粵醫(yī)保”，或到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口為新生兒使用虛擬身份進行預參保，新生兒出生后一年內(nèi)再由監(jiān)護人持新生兒戶口本到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行參保信息變更，將預參保時使用的虛擬身份證號碼和虛擬姓名變更為本人實際身份信息。

2.新生兒參保登記：對于已取得出生醫(yī)學證明但未辦理戶籍登記的新生兒，不需要提供戶口本或居住證明，不受父母、監(jiān)護人戶籍地或者居住地限制，其監(jiān)護人可在新生兒出生后180天內(nèi)，憑新生兒出生醫(yī)學證明即可在我市辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、繳費。新生兒出生180天后的，需在出生后一年內(nèi)使用本人真實姓名和身份證明進行參保登記和繳費。新生兒足額繳納出生當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。新生兒未在出生后一年內(nèi)參加出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，逾期不予補繳。需在出生后一年內(nèi)使用本人真實姓名和身份證明進行參保登記和繳費。新生兒足額繳納出生當年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。新生兒未在出生后一年內(nèi)參加出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，逾期不予補繳。

3.退役軍人、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、被判刑緩期執(zhí)行的犯罪人員、患嚴重精神障礙人員等：該類特殊人群參加當年度或次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，在足額完成參保繳費次月1日起即可享受相應待遇。

4.職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員：參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，且中斷繳費時間未超過3個月的，從醫(yī)保經(jīng)辦部門繳費到賬當日起即可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；中斷繳費時間超過3個月的，從醫(yī)保經(jīng)辦部門繳費到賬次月1日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

5.民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的困難人員：該類人員由醫(yī)療救助基金實施資助參保，從身份認定之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

6.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需提交的資料：本人或代辦人持戶口本原件、本人有效身份證、戶內(nèi)任意一個有經(jīng)濟能力人的銀行存折（卡）復印件，及相關(guān)證明材料到各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)保停保及信息維護

參保人因戶籍遷出、入伍、服刑、異地讀書、死亡、居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保等原因停?；蜻M行參保信息維護的，可提供相關(guān)證明資料到各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理停保手續(xù)及信息維護，或登錄微信小程序“粵醫(yī)保”直接進行線上停保。

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